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襄人社发【2013】27号关于印发《襄阳市基本医疗保险服务医师管理办法(试行)》的通知

 第一章 总 则 
  第一条  为进一步加强定点医疗机构管理,规范临床医师医疗保险诊疗服务行为,促进医保诚信体系建设,保障医保基金合理支出和安全运行,切实维护参保人员权益,根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》及《襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》,结合我市实际,制定本办法。 
  第二条  本办法适用于襄阳市所有医疗保险定点医疗机构及其所属的为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师(以下统称“医保医师”)的管理。 
  第三条  各地医疗保险经办机构具体负责本辖区定点医疗机构医保医师的日常监督和考核工作,负责或委托定点医疗机构对纳入医保医师信息库的人员进行培训。 
    
  第二章 资格与职责 
  第四条  在我市定点医疗机构工作的并具备以下条件的定点医疗机构医师,可申请医保医师资格: 
  (一)取得执业医师或执业助理医师资格,并按规定注册; 
  (二)愿意承担我市基本医疗保险参保人员医疗服务,能自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定; 
  (三) 参加了医疗保险政策法规及相关知识培训与考试,成绩合格。 
  第五条  符合条件的基本医疗保险定点医疗机构医师,填写《襄阳市基本医疗保险服务医师申请表》,并提供相关证件和材料,由所在单位负责资格初审,初审合格的统一向所在地医疗保险经办机构申报,医疗保险经办机构审查、组织考试合格的,报当地社会保险行政管理部门审批,由社会保险行政管理部门颁发医保医师资格证。 
  第六条  医保医师职责: 
  (一)熟悉医疗保险政策及管理规定,自觉遵守医疗保险相关法律、法规和政策规定,熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准,自觉履行定点医疗机构服务协议; 
  (二)接诊参保患者时,要认真核对参保人员相关证件,做到人、证相符,防止冒名就医、住院等现象; 
  (三)坚持首诊负责制,执行逐级转诊制度,合理把握入出院指征,不得夸大病情或放宽诊断标准,不得推诿拒收危重病人,不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院;  
  (四)认真书写处方、病历等医疗记录,做到真实、规范、清晰、完整;  
  (五)准确落实参保人员医疗保险待遇,坚持因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药。 
  (六)严格遵守药品目录、诊疗项目等政策规定,尊重参保人员权益,执行特殊诊疗用药告知、签字同意制度。  
    
  第三章 考核与管理 
  第七条  建立医保医师信息库,实行动态管理、积分制考核。医保医师每年(按自然年度)初始积分为12分,考核时根据本年度查实的违规情形进行扣分,积分和扣分不跨年度累积。医疗保险经办机构应及时将医保医师考核情况、奖惩情况记入医保医师信息库。 
  第八条  发现有下列违规行为之一的一例扣0.5分: 
  (一)不配合医疗保险经办机构审核检查的;  
  (二)开大处方,或违规开药的; 
  (三)病历记录不及时的; 
  (四)经审核认定一份病历不合理和违规诊疗用药费用占住院费5%以上的; 
  (五)经审核认定一份病历不合理和违规收费占住院费5%以上的;   
  (六)对使用医保目录外诊疗项目和药品不履行告知义务,未征得患者或家属同意导致其投诉,或患者住院期间让其到门诊或药店自费检查购药的; 
  (七)故意曲解医保政策和管理规定,引起参保人员投诉的; 
  (八)因工作过失,造成医疗保险基金损失金额在500元以上(含500元)1000元以下的; 
  (九)有其它违规行为的。 
  第九条  发现有下列违规行为之一的一例扣2分: 
  (一)无正当理由推诿、拒绝接诊参保患者的; 
  (二)未认真核对参保人员身份,造成冒名住院的; 
  (三)病历记录不真实,存在夸大病情或诊断、记录与实际情况不符,或放宽入院指征,将明显达不到住院标准的参保人员收治住院,或办理分解住院、允许参保人员挂床住院的; 
  (四)不按规定办理转科或转院手续,或以各种借口办理提前出院或延迟出院的; 
  (五)经审核认定一份病历不合理和违规诊疗用药费用占住院费10%以上; 
  (六)经审核认定一份病历不合理和违规收费占住院费10%以上; 
  (七)因工作失误,造成医疗保险基金损失金额在1000元以上5000元(含5000元)以下的; 
  (八)有其它较严重违规行为的。 
  第十条  有下列情形之一的,扣12分: 
  (一)伙同他人办理冒名住院,或伪造事实、编造医疗文书、办理虚假住院,或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗保险基金的; 
  (二)为参保人员提供虚假证明材料,串通他人虚开医药费用票据,套取医疗保险基金的; 
  (三)以医谋私,获取非法利益,严重侵害参保人员权益,被举报查实的; 
  (四)因工作失误,造成医疗保险基金损失金额在5000元以上的; 
  (五)有其它严重违规行为的。 
  第十一条  一个自然年度内,医保医师累计扣分满6分的,暂停医保医师资格1个月;满9分的,给予黄牌警告一次,并暂停医保医师资格3个月;满12分的,暂停医保医师资格6个月,暂停期限可跨年度执行。 
  第十二条  医保医师五年内第二次被扣除年度全部积分的,两年内不再授予医保医师资格。 
  第十三条  医保医师被暂停医保服务资格的,当年及次年单位不得为其申报晋升技术职称。暂停期满,须经医保知识培训并考试合格后,方可恢复其医保医师资格。 
  第十四条  非医师责任的扣分由科室护士长或负责人负责,并记入所在科室。一个自然年度内,科室医务人员人均扣分(科室扣分合计除以科室医师人数)达4分的,给予通报批评;人均扣分达6分的,暂停科室收治医保病人资格3个月; 定点医疗机构被取消医保医师资格人数达到该医疗机构医师总数30%的,社会保险行政管理部门暂停其医保服务协议3个月,年度考核时直接评为无级别。 
  第十五条  医疗保险经办机构对医保医师考核扣分时,应下达《医保医师违规处理告知书》,通知其所在的定点医疗机构。医疗机构应在5个工作日内送达其本人签收。暂停医保医师资格或科室医保服务的,应提前15天书面告知定点医疗机构,定点医疗机构要妥善做好医保患者治疗交接工作,不得影响治疗。 
  第十六条  定点医疗机构应依据医保医师贯彻执行医保政策情况、履行医疗保险服务协议情况、医保服务质量、参保人员满意度评价等,制定医保医师奖惩措施,与年度考核、工资待遇、职称评聘等挂钩。 
  第十七条  具备医保医师资格的医师方可为参保人员提供服务。未取得医保医师资格的,其为参保人员开具处方和发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。被卫生行政主管部门吊销执业医师、执业助理医师资格的或被定点医疗机构停止处方权的,其医保医师资格随之取消。 
  第十八条  建立优秀医保医师表彰制度。对年度评为优秀医保服务医师的,给予通报表彰。 
    
  第四章 附 则 
  第十九条  工伤保险、生育保险及离休干部医药费统筹医疗服务参照执行。 
  第二十条  定点医疗机构或医保医师对考核扣分等有异议,属违反医保政策规定的,可向社会保险行政管理部门申请仲裁;属违反卫生服务规范的,可向市医保专家委员会申请仲裁。 
  第二十一条  本办法自二〇一三年一月一日起施行。 
  第二十二条  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

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